Contactformulier

Achternaam

Voornaam

Voorletters

Geboortedatum

Straatnaam en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Zorgverzekeraar

Verzekeringsnummer

Aanvullende verzekering

Nee

Indien ja aangevinkt, gelieve dan aan te geven welke aanvullende verzekering u heeft afgesloten.

Huisarts

Eventueel andere verwijzer

Afspraak maken in

Eventuele toelichting of opmerking

Ik kom via Caredate

Nee

Ik kom in aanmerking voor een te vergoeden traject (zie eisen verwijsbrief)

Nee

Weet ik niet

Ik heb een verwijsbrief

Nee

In een verwijsbrief zijn de volgende onderdelen verplicht (anders zal de ziektekostenverzekeraar niet vergoeden): (1) NAW-gegevens van de huisarts, (2) AGB-code van de verwijzer (dus niet van de praktijk), (3) Naam en adres van de cliënt, (4) (Vermoeden van) DSM5-classificatie, (6) Verwijzing naar GBGGZ (generalistische basisggz), (7) Handtekening verwijzer (of evt. stempel praktijk) en (8) Dagtekening (datum) verwijsbrief moet liggen VÓÓR start van de behandeling (eerste sessie)!

Ik kom via PsyNed

Nee

Ik ga akkoord met het beveiligd invullen van het intakeformulier via Karify

Nee

Gaat u akkoord met het versturen en verwerken van de met dit formulier verzamelde noodzakelijke gegevens?

Ja, ik ben me er bewust van dat ik met dit formulier gegevens overdraag die noodzakelijk zijn voor het aanleggen van een dossier en voor administratiedoeleinden zoals het aanmaken van facturen.

Gaat u akkoord met de privacyverklaring van Cesuur PH (itt het hieronder gevraagde akkoord voor de privacyverklaring van Google wel verplicht invullen svp!)

Onze Privacyverklaring is van toepassing.

Opmerking: De met * gemarkeerde velden zijn verplicht.