privacyverklaring

Contactformulier

Naam

Voorletters

Geboortedatum

Straatnaam en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Zorgverzekeraar

Verzekeringsnummer

Aanvullende verzekering

Nee

Ja

Indien ja aangevinkt, gelieve dan aan te geven welke aanvullende verzekering u heeft afgesloten.

Huisarts

Eventueel andere verwijzer

Afspraak maken in

Eventuele toelichting of opmerking

Aangemeld via Caredate?

Ja

Nee

Aangemeld via PsyNed?

Ja

Nee

Gaat u akkoord met het versturen en verwerken van de met dit formulier verzamelde noodzakelijke gegevens?

Ja, ik ben me er bewust van dat ik met dit formulier gegevens overdraag die noodzakelijk zijn voor het aanleggen van een dossier en voor administratiedoeleinden zoals het aanmaken van facturen.

Gaat u akkoord met de privacyverklaring van Cesuur PH (itt het hieronder gevraagde akkoord voor de privacyverklaring van Google wel verplicht invullen svp!)

De Privacyverklaring is van toepassing.

Opmerking: De met * gemarkeerde velden zijn verplicht.

NIEUW!!

COMET

Training voor het veranderen naar een positief en evenwichtig zelfbeeld!!

Virtuele maagband

Cesuur PH

integratieve psychotherapie
eerstelijns psychologische zorg
medische hypnotherapie
prikkelbare darmsyndroom (PDS/IBS), relatietherapie & relatiecommunicatie
opvoedingsvragen
hypnotherapeutische zwangerschapsbegeleiding
coaching & counselling
bedrijfspsychologische zorg (preventie, cursussen, begeleiding)

drs Marion Janssen

psycholoog NIP, integratief therapeut, PDS- & hypnotherapeut voor volwassenen én kinderen

aangesloten bij:

NIP, NAP, VIT, NVvH, RBCZ, S.C.A.G., Samenwerkende PDS-therapeuten & CRKBO

Dahliastraat 81, 5102 ZC Dongen/

Daalakkersweg 2 - 168, 5641 JA Eindhoven

Tel: ++31 6 361 941 46

e-mail: marionjanssen@cesuur.nl

Registraties

NIP: 135386

VIT: 520.17.A

CRKBO (Centraal Register Kort Beroeps Onderwijs)

RBCZ: 204415R

S.C.A.G. (Stichting Complementaire en Alternatieve Geneeswijzen)

NAP: ECP-NL-648

NVvH:

KvK: 17232770

Volg Cesuur op:

trefwoorden

psycholoog, eerstelijnspsychologische zorg, depressie, angst, fobie, therapeut, hypnotherapeut, pds-therapeut, pds, prikkelbare darmsyndroom